QUY TRÌNH TIẾP NHẬN VÀ THĂM KHÁM NGƯỜI BỆNH

BỆNH VIỆN PHỔI HẢI PHÒNG

I. MỤC ĐÍCH

• Hướng dẫn thống nhất các bước tiếp nhận và thăm khám người bệnh tại Bệnh viện Phổi Hải Phòng.

• Đảm bảo người bệnh được khám, chẩn đoán, tư vấn và điều trị kịp thời, an toàn, đúng quy định.

• Tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn, đặc biệt đối với các bệnh lý hô hấp, lao, các bệnh truyền nhiễm đường hô hấp.

II. PHẠM VI ÁP DỤNG

• Áp dụng cho toàn bộ người bệnh đến khám, điều trị tại bệnh viện.

• Áp dụng cho các đối tượng: Bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, nhân viên phòng khám, phòng hành chính – tiếp đón, bảo vệ và các bộ phận liên quan.

III. TRÁCH NHIỆM

• Bác sĩ khám bệnh: Thực hiện đầy đủ các bước khám, chẩn đoán, chỉ định xét nghiệm, kê đơn, chỉ định nhập viện/chuyển viện.

• Điều dưỡng, kỹ thuật viên: Hướng dẫn người bệnh, thực hiện đo sinh hiệu, làm xét nghiệm/cận lâm sàng, ghi chép hồ sơ.

• Bộ phận tiếp đón/thu ngân: Thực hiện đăng ký khám, kiểm tra BHYT, thu phí theo quy định.

• Bảo vệ, nhân viên hỗ trợ: Hướng dẫn phân luồng, giữ trật tự, hỗ trợ di chuyển đối với người bệnh nặng/cấp cứu.

---

IV. QUY TRÌNH KHÁM NGOẠI TRÚ

Bước 1. Tiếp đón – Phân luồng ban đầu

1. Người bệnh và người nhà đến bệnh viện, được bảo vệ hoặc nhân viên hướng dẫn:

   • Đeo khẩu trang, sát khuẩn tay.

   • Phân luồng: nghi ngờ bệnh lây qua đường hô hấp (ho kéo dài, khó thở, sốt, nghi lao, nghi COVID-19…), người bệnh nặng, cấp cứu, người bệnh tái khám, khám thường.

2. Trường hợp cấp cứu hoặc khó thở nhiều:

   • Được ưu tiên đưa ngay đến khu vực cấp cứu;

   • Điều dưỡng/bác sĩ trực cấp cứu tiếp nhận, đánh giá nhanh và xử trí theo quy trình cấp cứu.

Bước 2. Đăng ký khám bệnh

1. Người bệnh đến bộ phận tiếp đón:

   • Xuất trình: Thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân, giấy chuyển tuyến (nếu có), hồ sơ điều trị cũ.

   • Khai báo thông tin: Lý do khám, triệu chứng chính, tiền sử bệnh.

2. Nhân viên tiếp đón:

   • Nhập dữ liệu vào hệ thống;

   • In số thứ tự, phiếu khám;

   • Hướng dẫn người bệnh đến phòng khám phù hợp (khám thường, khám lao, khám quản lý bệnh mạn tính, v.v.).

Bước 3. Khám ban đầu tại phòng khám

1. Điều dưỡng phòng khám:

   • Kiểm tra thông tin người bệnh;

   • Đo và ghi nhận: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO₂ (nếu có);

   • Ghi vào phiếu khám/hồ sơ bệnh án điện tử.

2. Bác sĩ khám:

   • Khai thác bệnh sử (thời gian xuất hiện triệu chứng, tính chất ho, khó thở, khạc đờm, tiền sử lao, bệnh phổi tắc nghẽn, hen phế quản, bệnh nền khác…);

   • Khám lâm sàng toàn thân và chuyên khoa hô hấp: quan sát, nghe phổi, đánh giá mức độ khó thở, dấu hiệu suy hô hấp;

   • Đưa ra chẩn đoán ban đầu và chỉ định các xét nghiệm/cận lâm sàng cần thiết.

Bước 4. Chỉ định và thực hiện xét nghiệm, cận lâm sàng

1. Bác sĩ chỉ định:

   • Xét nghiệm máu, đờm, test nhanh, X-quang phổi, CT-scan, đo chức năng hô hấp… tùy trường hợp;

   • Ghi rõ chỉ định trên phiếu hoặc trong hệ thống (HIS).

2. Điều dưỡng/nhân viên hướng dẫn:

   • Hướng dẫn người bệnh đến các phòng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, đo chức năng hô hấp…;

   • Giải thích các bước thực hiện cơ bản, thời gian nhận kết quả dự kiến.

3. Kỹ thuật viên thực hiện:

   • Làm xét nghiệm/cận lâm sàng đúng quy trình kỹ thuật;

   • Chuyển kết quả về hệ thống hoặc trả kết quả giấy đúng thời gian quy định.

Bước 5. Đọc kết quả – Chẩn đoán xác định – Kế hoạch điều trị

1. Người bệnh mang kết quả về phòng khám ban đầu hoặc bác sĩ xem kết quả trên hệ thống.

2. Bác sĩ:

   • Đọc và giải thích kết quả xét nghiệm, hình ảnh;

   • Kết hợp lâm sàng + cận lâm sàng → đưa ra chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán sơ bộ;

   • Lập kế hoạch điều trị:

     • Kê đơn thuốc điều trị ngoại trú;

     • Hoặc chỉ định nhập viện điều trị nội trú;

     • Hoặc chuyển tuyến khi vượt khả năng chuyên môn;

     • Hoặc hẹn tái khám, theo dõi thêm.

Bước 6. Tư vấn – Hướng dẫn người bệnh

• Bác sĩ tư vấn:

  • Tình trạng bệnh, hướng điều trị, thời gian theo dõi;

  • Cách dùng thuốc, tác dụng phụ cần lưu ý;

  • Biện pháp phòng bệnh, đặc biệt là bệnh lây truyền qua đường hô hấp (đeo khẩu trang, không hút thuốc, vệ sinh cá nhân, không tự ý bỏ điều trị lao…).

• Điều dưỡng/phòng Công tác xã hội có thể hỗ trợ:

  • Giáo dục sức khỏe, phát tờ rơi hướng dẫn, tư vấn hỗ trợ tâm lý nếu cần.

Bước 7. Thanh toán – Lĩnh thuốc – Hoàn tất khám

1. Người bệnh thực hiện:

   • Thanh toán viện phí (phần BHYT chi trả và phần đồng chi trả nếu có);

   • Nhận đơn thuốc/thuốc tại nhà thuốc bệnh viện;

   • Nhận giấy hẹn tái khám, giấy nghỉ ốm BHXH (nếu có), các giấy tờ cần thiết.

2. Nhân viên y tế hướng dẫn:

   • Đường đi, thời gian, khoa/phòng cần đến nếu người bệnh được chỉ định nhập viện;

   • Dặn dò các dấu hiệu nặng cần quay lại khám ngay.

---

V. QUY TRÌNH THĂM KHÁM NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ (KHÁM BUỒNG)

1. Mục đích

• Bảo đảm người bệnh nội trú được theo dõi liên tục, khám thường xuyên, phát hiện kịp thời diễn biến bất thường.

• Thống nhất hoạt động khám buồng bệnh hằng ngày tại các khoa lâm sàng.

2. Thời gian khám

• Khám buồng thường quy:

  • Buổi sáng: theo giờ quy định của khoa (ví dụ: từ 07h30 – 09h30).

  • Buổi chiều: khám lại cho các ca mới nhập, ca có diễn biến bất thường.

• Khám bổ sung/ngoài giờ:

  • Khi người bệnh có dấu hiệu bất thường (sốt cao, khó thở tăng, đau ngực, ho ra máu…).

  • Khi có chỉ định của Trưởng khoa/Trực lãnh đạo.

3. Thành phần tham gia

• Bác sĩ điều trị chính;

• Bác sĩ nội trú, bác sĩ học việc (nếu có);

• Điều dưỡng trưởng/điều dưỡng phụ trách buồng bệnh;

• Các thành viên khác khi cần (bác sĩ chuyên khoa, bác sĩ hồi sức, nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn…).

4. Các bước khám buồng bệnh

Bước 1. Chuẩn bị

• Điều dưỡng:

  • Chuẩn bị bệnh án, hồ sơ, phiếu theo dõi, bảng đánh giá;

  • Báo cáo nhanh tình trạng người bệnh trong buồng: số lượng, ca mới nhập, ca nặng, ca có diễn biến bất thường, ca dự kiến ra viện.

• Bác sĩ:

  • Xem trước hồ sơ: kết quả xét nghiệm mới, hình ảnh X-quang, CT, chức năng hô hấp, diễn biến 24 giờ qua.

Bước 2. Khám và đánh giá từng người bệnh

• Bác sĩ:

  • Hỏi triệu chứng trong 24 giờ qua: ho, khạc đờm, khó thở, đau ngực, sốt, ăn uống, ngủ nghỉ;

  • Khám lâm sàng: đo, nghe phổi, kiểm tra dấu hiệu suy hô hấp, phù, tím, mạch, huyết áp, nhịp thở…;

  • Đánh giá hiệu quả điều trị, tác dụng phụ của thuốc (đặc biệt là điều trị lao, kháng sinh…).

• Điều dưỡng:

  • Đo sinh hiệu theo y lệnh, hỗ trợ người bệnh trong quá trình khám;

  • Ghi nhận đầy đủ các chỉ số, diễn biến vào bảng theo dõi.

Bước 3. Điều chỉnh y lệnh – Kế hoạch điều trị trong ngày

• Bác sĩ:

  • Cập nhật chẩn đoán, mức độ nặng nếu có thay đổi;

  • Điều chỉnh y lệnh thuốc, dịch truyền, oxy, khí dung, các thủ thuật cần làm;

  • Chỉ định thêm hoặc dừng xét nghiệm/cận lâm sàng;

  • Đưa ra kế hoạch điều trị và theo dõi trong ngày.

• Điều dưỡng:

  • Đọc lại y lệnh, xác nhận rõ ràng, thực hiện và ký tên;

  • Nhắc lại các lưu ý cho người bệnh (tư thế nằm, sử dụng thuốc khí dung, tập thở…).

Bước 4. Tư vấn cho người bệnh và người nhà

• Giải thích:

  • Tình trạng bệnh hiện tại, đáp ứng điều trị;

  • Dự kiến thời gian nằm viện;

  • Các dấu hiệu cần báo ngay cho điều dưỡng (khó thở tăng, đau ngực, ho ra máu nhiều, chóng mặt…).

• Tư vấn về:

  • Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi;

  • Luyện tập hô hấp, bỏ thuốc lá, tuân thủ điều trị lao/bệnh phổi mạn tính.

Bước 5. Ghi chép hồ sơ

• Bác sĩ:

  • Ghi diễn biến khám trong ngày, chẩn đoán, y lệnh cụ thể vào bệnh án;

  • Ký tên, ghi rõ giờ khám.

• Điều dưỡng:

  • Ghi đầy đủ các can thiệp điều dưỡng, thuốc đã sử dụng, phản ứng bất thường (nếu có).

---

VI. RA VIỆN – CHUYỂN VIỆN (TÓM TẮT)

1. Ra viện:

   • Bác sĩ đánh giá đủ điều kiện ra viện;

   • Hoàn thiện tóm tắt bệnh án, đơn thuốc về, giấy hẹn tái khám, giấy chứng nhận nghỉ việc (nếu có);

   • Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh/nhà: dùng thuốc, theo dõi, lịch tái khám, phòng bệnh tái phát.

2. Chuyển viện:

   • Thực hiện khi bệnh vượt khả năng chuyên môn hoặc cần can thiệp chuyên sâu;

   • Hoàn thiện hồ sơ chuyển viện, liên hệ nơi tiếp nhận;

   • Giải thích rõ lý do chuyển viện cho người bệnh và gia đình.